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期間		 第一希望 年  月  日

※現在、長期実習は最長2週間お受け入れが可能です。
長期実習の場合は詳細を「見学内容の希望」欄にご記入ください。
第二希望 年  月  日

※現在、長期実習は最長2週間お受け入れが可能です。
長期実習の場合は詳細を「見学内容の希望」欄にご記入ください。
見学内容の希望
他院見学
※複数可		 当院と連続して関東の徳洲会グループ病院を見学される場合は選択してください。
面接希望
[6年生・既卒者の方]
前泊利用 [必須]  必要 不要
見学希望科
※複数科可		  総合診療内科　 一般外科　 救急総合診療部(ER)　 その他　
志望診療科 [必須]
簡単な自己紹介（出身地・趣味・部活・サークル等）
(任意)
交通費補助希望 [必須] 補助規定を必ずご一読ください。
※2021年4月より交通費の補助規定が新しくなりました。
 規定を確認した上で希望する 規定を確認した上で希望しない
※補助対象外の方は希望していただいても補助することができかねます。
見学のきっかけ
※複数可		  徳洲会グループの説明会に参加して レジナビ・eレジ等の説明会に参加して 当院のホームページを見て 当院のFacebookを見て レジナビ・m3等のWebページを見て 厚生労働省・PMET等のWebページを見て 先輩や知人からの話を聞いて 紙媒体（雑誌等） 求人メディア「ハコヤ」の記事を見て その他